Перейти к содержимому Смещение суставного диска ВНЧС — это состояние, при котором нарушается нормальное положение и работа внутрисуставного диска: хрящевая прокладка сходит со своего места между головкой нижней челюсти и суставной ямкой. В заключениях то же самое называют дислокацией диска, вывихом или подвывихом диска, в старых описаниях встречается «смещение мениска», в сокращениях — МСД ВНЧС. Смещение бывает с репозицией, когда диск возвращается на место при каждом открывании рта, и без репозиции, когда он остаётся смещённым. Это разные по смыслу ситуации, и сама находка на МРТ ещё не диагноз: смещённый диск нередко обнаруживают у людей, которых вообще ничего не беспокоит.
Если коротко
Суставной диск ВНЧС — пластинка из плотной волокнистой ткани, которая лежит между головкой нижней челюсти и суставной ямкой височной кости. Суставные поверхности не совпадают по форме, и диск это несоответствие выравнивает, а заодно гасит нагрузку при жевании и удерживает головку в стабильном положении.
У диска три зоны, и они разной толщины:
Передняя зона — толщина 1–2 мм, к ней крепится сухожилие латеральной крыловидной мышцы.
Промежуточная зона — самая тонкая, 0,5–1 мм. Это рабочая часть: именно она в норме находится между головкой и скатом суставного бугорка.
Задняя зона — самая толстая, 2–3 мм, переходит в заднее прикрепление диска.
В центральной, рабочей части диска нет сосудов и нервных окончаний. Поэтому само по себе смещение может никак не болеть: болит не диск, а ткани, которые из-за него оказываются под нагрузкой.
В старой литературе диск ВНЧС называли мениском, по аналогии с коленным суставом, поэтому в давних выписках встречаются «смещение мениска» и «вывих мениска». Речь об одной и той же структуре, просто термин сменился: по строению и функции диск от мениска отличается, и в современных описаниях используют слово «диск».
Биламинарная зона — это ткань позади суставного диска, которая связывает его с капсулой и височной костью. Она состоит из двух слоёв с рыхлой прослойкой между ними и, в отличие от самого диска, насыщена сосудами и нервными окончаниями.
Практический смысл такой: когда диск уходит вперёд, головка нижней челюсти начинает давить на биламинарную зону, и именно это давление чаще всего даёт боль перед ухом. Так что фраза «изменения биламинарной зоны» в заключении обычно объясняет, откуда берутся болевые ощущения, а не описывает отдельную болезнь.
При закрытом рте головка нижней челюсти находится в суставной ямке, а диск лежит на ней сверху, как шапочка, своей тонкой частью между головкой и бугорком. Когда рот открывается, головка сначала вращается на месте, затем скользит вперёд по скату суставного бугорка, и диск перемещается вместе с ней, всё время оставаясь между костными поверхностями.
Если диск сходит с этого маршрута, в описании снимка появляются слова «смещение» или «дислокация» с уточнением направления. О том, что они значат, дальше и пойдёт речь.
Это три разных клинических варианта, а не обязательные стадии одной болезни. У многих людей смещение с репозицией остаётся таким годами и никуда не «прогрессирует».
Диск смещён при закрытом рте, но при открывании головка догоняет его, и он возвращается на своё место. В момент возврата слышен щелчок, при закрывании бывает второй, более тихий. Кроме щелчков в челюсти, других жалоб может не быть вовсе.
Здесь работает главное правило: значение имеет не звук, а то, что его сопровождает. Щелчок без боли при свободном открывании рта — распространённое явление, и лечить его обычно не нужно.
Промежуточный вариант: время от времени диск не успевает вернуться, и челюсть на несколько секунд или минут застревает, обычно в полуоткрытом положении, а потом отпускает. Такие эпизоды — повод для планового осмотра, потому что они говорят о нестабильном положении диска. Что делать непосредственно в момент блокировки, разобрано в статье заклинило челюсть.
Диск остаётся смещённым и при закрытом, и при открытом рте. В заключениях этот вариант называют также невправляемым вывихом диска или хронической дислокацией. Характерная последовательность: щелчок, который был раньше, исчезает, а рот начинает открываться меньше обычного, потому что смещённый диск мешает головке скользить вперёд. Со временем амплитуда часто частично восстанавливается: ткани позади диска растягиваются и адаптируются.
Исчезновение щелчка само по себе тревожным признаком не является. Насторожить должно другое сочетание: звук пропал, и одновременно уменьшилось открывание рта или появились блокировки.
Чем отличаются варианты:
| С репозицией | Без репозиции | |
|---|---|---|
| Диск при открытом рте | возвращается на место | остаётся смещённым |
| Щелчок | есть, в момент возврата диска | нет, был раньше |
| Открывание рта | обычно свободное | может быть ограничено |
| Типичные жалобы | щелчки, иногда периодическая болезненность | тугоподвижность, боль при жевании, эпизоды блокировки |
Заключение описывает то, что видно на снимке, а не тяжесть вашего состояния. Одни и те же формулировки встречаются у людей с сильной болью и у людей без единой жалобы, поэтому читать их нужно вместе с результатами осмотра. Ниже перевод самых частых.
Вентральное смещение, вентральная дислокация. Диск смещён вперёд. Это самый частый вариант: в направлении вперёд диск уходит в подавляющем большинстве случаев. «Полное» означает, что рабочая часть диска целиком вышла из положения между головкой и ямкой, «частичное» или «малое» — что сместилась только часть. Приписка «с репозицией» или «без репозиции» отвечает на главный вопрос: возвращается ли диск на место при открывании рта.
Медиальное и латеральное смещение. Диск ушёл внутрь (медиально) или наружу (латерально). Встречается реже переднего и часто сочетается с ним, тогда пишут «переднемедиальное смещение».
Заднее смещение. Редкий вариант, при котором диск смещён назад.
Репозиция. Возвращение диска на место при движении челюсти. Слово описывает то, что происходит в вашем суставе само, а не процедуру, которую вам собираются делать.
Ремоделирование головок ВНЧС. Изменение формы суставных головок: кость перестраивается в ответ на изменившуюся нагрузку, головка может уплощаться, на ней появляются участки уплотнения. Это описательный рентгенологический термин, а не диагноз, и лечить само «ремоделирование» не нужно. Формулировка «ремоделирование головок обоих ВНЧС» означает, что изменения видны с двух сторон, что для парного сустава, работающего как единое целое, закономерно.
Положение суставных головок: переднее, заднее, дистальное, центральное. Описывает, где головка находится в ямке при сомкнутых зубах. Заднее и дистальное положение — синонимы. Небольшие отклонения от условного центра встречаются у здоровых людей и сами по себе лечения не требуют.
Суставная щель, её сужение или расширение. Расстояние между головкой и ямкой на снимке. Жёсткого норматива «сколько миллиметров должно быть» не существует: размеры индивидуальны и зависят от методики измерения. Врач оценивает не абсолютную цифру, а разницу между отделами щели, асимметрию сторон и динамику между исследованиями.
Дистракция и компрессия. Увеличение и уменьшение суставной щели: дистракция — головка отходит от ямки, компрессия — прижимается к ней, обычно к заднему отделу, где расположена чувствительная биламинарная зона.
Псевдодиск. Уплотнение биламинарной зоны, которая при длительном смещении диска берёт на себя его функцию прокладки. Звучит пугающе, но по сути это признак адаптации сустава к новым условиям.
Выпот, синовит. Избыток жидкости в полости сустава, признак воспалительной реакции. Оценивается вместе с жалобами.
Со всем этим списком правильно идти не «лечить снимок», а на клинический осмотр. По данным Американской ассоциации стоматологических, оральных и краниофациальных исследований, около 70% внутрисуставных состояний ВНЧС остаются стабильными во времени, поэтому сама по себе формулировка в заключении — не приговор и не обратный отсчёт.
На руках заключение МРТ и непонятно, что с ним делать? Гнатолог Силк Смайл сопоставит описание снимка с осмотром и объяснит, что из написанного важно именно в вашем случае, а что вариант нормы. Записаться на консультацию
При этом смещение диска не всегда даёт симптомы. Нередко его находят случайно, на МРТ, сделанной по другому поводу, и если жалоб нет, такая находка лечения не требует: достаточно знать о ней и наблюдать.
Осмотр в ближайшие дни нужен, если рот перестал открываться или закрываться, если боль или отёк быстро нарастают, а также если ограничение движения появилось после удара или травмы.
Диск удерживают на месте связки и его задние прикрепления. Смещение происходит, когда эти структуры растягиваются или повреждаются, и обычно к этому ведёт не одна причина, а сочетание нескольких:
Про прикус отдельно. Особенности смыкания зубов встречаются и у людей без каких-либо жалоб, и исследования не подтверждают, что неправильный прикус вызывает смещение диска. Поэтому смыкание оценивают как часть общей картины, а не как причину, и лечить смещение диска исправлением прикуса современные рекомендации не предлагают.
Назвать единственную причину у конкретного человека чаще всего невозможно, и это нормально: на тактику лечения такая неопределённость почти не влияет.
Эти три формулировки постоянно путают, а разница принципиальная.
Смещение диска — событие внутри сустава: со своего места сошла хрящевая прокладка, а кости остались на месте. Снаружи это не видно, обнаружить можно только на МРТ.
Вывих сустава — из суставной ямки вышла сама головка нижней челюсти. Рот при этом остаётся открытым и не закрывается, это острая ситуация, требующая помощи врача. Вправлять челюсть самостоятельно не следует: без расслабления мышц и правильной техники легко усилить повреждение. Подробно об этом состоянии — в статье про вывих ВНЧС.
«Смещение челюсти» — бытовое описание, а не диагноз. За ним может стоять и смещение диска, и подвывих, и просто несимметричное положение нижней челюсти, которое заметно по подбородку или овалу лица. Если беспокоит именно внешняя несимметричность, начать стоит со статьи про асимметрию лица.
Начинается всё не со снимка, а с осмотра. Врач расспрашивает, когда появились щелчки или боль и как менялись со временем, прощупывает жевательные мышцы и область суставов, измеряет амплитуду открывания рта, смотрит на траекторию движения челюсти и слушает суставные звуки. Уже по этой картине опытный гнатолог обычно понимает, с каким вариантом смещения имеет дело, и решает, нужна ли визуализация.
МРТ — единственный метод, который показывает сам диск: его положение, форму, состояние биламинарной зоны, наличие выпота. Исследование выполняют в двух положениях, с закрытым и с открытым ртом, поэтому в направлении пишут «с функциональными пробами»: только так видно, возвращается ли диск на место при движении. Вариант с записью самого движения называют МРТ с кинематикой.
Нужна МРТ не каждому. Разумный критерий один: исследование имеет смысл, когда его результат способен изменить диагноз или план лечения: при стойком ограничении открывания, повторных блокировках, боли без ясной причины, перед планируемым вмешательством. Обязательным этапом для всех, у кого щёлкает челюсть, МРТ не является.
Конусно-лучевая компьютерная томография показывает костные структуры: форму головок, признаки ремоделирования, ширину суставной щели. Сам диск на КЛКТ не виден, и это ответ на частый вопрос пациентов. КЛКТ назначают при подозрении на изменения кости: после травмы, при стойком ограничении движений, при дегенеративном процессе.
Компьютерная аксиография записывает траектории движения нижней челюсти, миография — электрическую активность жевательных мышц. Это дополнительные методы для планирования отдельных видов лечения: наличие смещения диска они не подтверждают и не исключают, поэтому назначают их не всем, а тогда, когда результат действительно повлияет на план.
Лечат не картинку на МРТ, а жалобы. Если смещение диска не болит и не мешает открывать рот, вмешиваться, как правило, не нужно. Если жалобы есть, начинают с обратимых методов:
Этапы, методы и стоимость подробно разобраны на странице лечения ВНЧС.
Течение у всех разное, и предсказать его по одному снимку нельзя. У многих людей смещение с репозицией остаётся стабильным годами: щёлкает и не мешает жить. Часть невправляемых смещений со временем перестаёт беспокоить, потому что ткани адаптируются, вплоть до формирования псевдодиска. Напомним цифру: около 70% внутрисуставных состояний ВНЧС стабильны во времени.
Внимательного наблюдения требуют нарастающее ограничение открывания рта, повторяющиеся блокировки, усиление боли и заметное изменение смыкания зубов. При длительной перегрузке сустава возможно постепенное развитие дегенеративных изменений, о них рассказывает статья про артроз ВНЧС. Полная неподвижность сустава, анкилоз, к смещению диска отношения почти не имеет: это редкий исход тяжёлых травм и воспалений, а не «запущенного щелчка».
До приёма разумно перейти на мягкую пищу, не открывать рот шире комфортного и следить, чтобы в покое зубы не соприкасались. Чего делать не стоит: вправлять челюсть самостоятельно, специально вызывать щелчок и покупать готовые каппы из аптеки — стандартная накладка сделана без учёта вашей ситуации и может усилить жалобы.
У подростков щелчки в суставе встречаются часто и обычно связаны с ростом и повышенной подвижностью связок, а не со стойким смещением диска. Безболезненный щелчок при свободном открывании рта сам по себе обследования не требует. МРТ подростку назначают по тем же критериям, что и взрослому: боль, блокировки, стойкое ограничение движения. Особенности этого возраста подробнее разобраны в статье про дисфункцию ВНЧС у детей и подростков.
Диск смещён вперёд, но при открывании рта возвращается на место. Это самый частый и наиболее благоприятный вариант смещения. Лечение требуется, только если есть боль или эпизоды заклинивания.
Это перестройка формы суставных головок в ответ на изменённую нагрузку, описательный термин рентгенолога, а не диагноз. Отдельного лечения формулировка не требует: врач ориентируется на жалобы и осмотр.
Диск ушёл со своего места внутрь, к средней линии головы. Такой вариант встречается реже переднего и часто сочетается с ним, тогда в заключении пишут «переднемедиальное смещение». Значимость находки определяет врач по жалобам и осмотру.
Внешне заметным бывает смещение самой челюсти: подбородок уходит в сторону, нарушается симметрия лица, при открывании рот движется зигзагом. Смещение суставного диска снаружи не видно никак, его обнаруживают только на МРТ.
Смещение суставного диска — одно из самых частых внутрисуставных состояний ВНЧС и одно из самых спокойных: лечения требует не сам факт смещения, а боль, блокировки и ограничение движения. Если на руках заключение МРТ с непонятными формулировками, принесите его на консультацию: гнатолог Силк Смайл переведёт написанное на человеческий язык и скажет, нужно ли вообще что-то делать.
Важно: статья носит информационный характер. Поставить диагноз и подобрать индивидуальный план лечения может только врач.
Главный врач и ведущий специалист
клиники «Силк Смайл».
