Перейти к содержимому 
Под дисфункцией ВНЧС в русскоязычной практике обычно понимают группу височно-нижнечелюстных расстройств, которые могут затрагивать жевательные мышцы, один или оба сустава и связанные с ними ткани. У одного человека преобладает мышечная боль, у другого боль в самом суставе, у третьего ограничение движения или смещение диска, и нередко эти состояния сочетаются. Аббревиатура расшифровывается как височно-нижнечелюстной сустав, в документах встречается сокращение ДВНЧС.
Щелчок без боли и без ограничения открывания рта сам по себе не означает заболевание, которое нужно лечить.
Это не одна болезнь, а собирательное название. В международных классификациях височно-нижнечелюстные расстройства объединяют более тридцати состояний, которые делят на три больших группы: нарушения со стороны жевательных мышц, нарушения со стороны сустава и связанные с ними головные боли.
Практический смысл такого деления простой. От того, что именно преобладает у конкретного человека, зависит и обследование, и лечение. Мышечная боль, смещение диска и дегенеративные изменения сустава требуют разных решений, поэтому диагноз формулируют не как «дисфункция ВНЧС вообще», а как конкретное состояние.
Височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с височной костью черепа. Он парный, правый и левый связаны одной костью и двигаются согласованно.
Головка нижней челюсти лежит в суставной ямке, спереди от ямки находится суставной бугорок. Между головкой и ямкой расположен суставной диск — хрящевая прокладка, которая делит полость сустава на два этажа и перемещается вместе с головкой. Позади диска находится биламинарная зона, ткань с сосудами и нервными окончаниями. Сустав удерживают связки, движение обеспечивают жевательная, височная и крыловидные мышцы.
Открывание рта идёт в два этапа: сначала головка вращается в ямке, затем скользит вперёд по бугорку. Ориентировочная амплитуда открывания у взрослого — около 40–55 мм, но разброс индивидуален, и цифра сама по себе диагнозом не является.
Симптомы может давать любая из этих структур: мышцы, капсула и связки, диск, биламинарная зона, костные поверхности. Определить источник по одному только описанию боли нельзя, для этого и нужен осмотр.
К височно-нижнечелюстным расстройствам относят и мышечные состояния, и суставные, включая дегенеративные. Деление на «функциональные, где всё обратимо» и «структурные, где уже поздно» упрощает картину и в современных классификациях не используется.
В эту группу входят миалгия жевательных мышц, артралгия, смещение суставного диска в разных вариантах, дегенеративные изменения сустава, ограничения движения различного происхождения. Подробнее о конкретных диагнозах читайте в статьях про артроз ВНЧС, артрит ВНЧС, смещение суставного диска, вывих ВНЧС и контрактуру нижней челюсти.
Основные жалобы, с которыми обращаются:
Часть людей отмечает ощущение заложенности уха или шум. Сустав расположен рядом с наружным слуховым проходом, и боль в ухе при жевании действительно бывает связана с ним, но такие жалобы требуют осмотра, а не самостоятельных выводов: похожую картину дают и заболевания уха.
Отличить дисфункцию ВНЧС от стоматологической, неврологической или ЛОР-проблемы самостоятельно нельзя. Щелчок и болезненность мышц встречаются и при других состояниях, поэтому домашние тесты здесь не помогают.
Височно-нижнечелюстные расстройства обычно имеют несколько взаимосвязанных факторов, и выделить единственную причину удаётся редко. Значение могут иметь травма, перегрузка жевательных мышц, отдельные парафункции, стресс, нарушения сна, особенности восприятия боли, системные воспалительные заболевания и повышенная подвижность суставов.
Отдельно про прикус. Состояние зубных рядов и смыкание оценивают как часть общей клинической картины, но по одному только прикусу нельзя установить причину боли или смещения диска. Исследования не подтверждают, что неправильный прикус или ортодонтическое лечение сами по себе вызывают височно-нижнечелюстные расстройства, и на этом основании международные организации не рекомендуют лечить дисфункцию ВНЧС изменением окклюзии.
Разделение важно, потому что от него зависит тактика.
Мышечные состояния. Ведущая жалоба — боль и болезненность жевательных мышц при пальпации, усталость челюсти, иногда отражённая боль в висок и зубы. Суставных звуков может не быть совсем. Подробнее в материале про миофасциальные боли при дисфункции ВНЧС.
Суставные состояния. Сюда относят боль в самом суставе, смещение диска и дегенеративные изменения.
Часто встречается сочетание, и это нормальная ситуация, а не признак запущенности.
Смещение диска может быть с вправлением, с периодическим заклиниванием или без вправления. Это разные клинические варианты, а не обязательные этапы одной болезни.
При смещении с вправлением диск возвращается на место при движении, и в этот момент слышен щелчок. При смещении без вправления диск остаётся смещённым, щелчок исчезает, а открывание рта может ограничиваться.
Исчезновение щелчка имеет значение только в одном случае: если одновременно уменьшилась амплитуда открывания рта или появились эпизоды заклинивания. Само по себе прекращение звука поводом для тревоги не является. По данным Американской ассоциации стоматологических, оральных и краниофациальных исследований, около 70% внутрисуставных состояний ВНЧС остаются стабильными во времени.
В 1934 году отоларинголог Джеймс Костен описал сочетание боли в ухе, шума и головной боли у пациентов с потерей жевательных зубов. Предложенное им объяснение механизма впоследствии не подтвердилось, но термин закрепился и до сих пор встречается в заключениях.
Сегодня это исторический термин, а не самостоятельный диагноз, и он не равен любой дисфункции ВНЧС. Если он стоит в вашей выписке, имеет смысл уточнить у врача, какое именно состояние имелось в виду.
При гипермобильности головка при широком открывании выходит за вершину суставного бугорка и возвращается сама. Обычно это сопровождается щелчком в крайнем положении и не требует лечения, если нет боли и эпизодов заклинивания.
Если головка вышла и самостоятельно не вернулась, рот остаётся открытым и закрыть его не получается. Это острая ситуация, при которой нужна помощь врача. Вправлять челюсть самостоятельно не следует.
Диагностику начинают со сбора жалоб и клинического обследования. Врач расспрашивает, когда и при каких обстоятельствах появились симптомы, как они меняются, была ли травма. Затем прощупывает жевательные мышцы и область суставов, оценивает амплитуду и характер движений нижней челюсти, осматривает полость рта.
Общепринятого единственного теста, который подтверждал бы дисфункцию ВНЧС, не существует. Диагноз складывается из совокупности жалоб и данных осмотра.
Ни одно из этих исследований не является обязательным для каждого пациента.
МРТ назначают, когда нужно оценить суставной диск, выпот и другие мягкотканные структуры. При подозрении на смещение диска исследование выполняют в двух положениях, с закрытым и открытым ртом. Конусно-лучевую компьютерную томографию используют преимущественно при подозрении на изменения костных структур: после травмы, при стойком ограничении движений, при подозрении на дегенеративный процесс.
Разумный критерий один: исследование имеет смысл, если его результат способен изменить диагноз или план лечения.
Компьютерная аксиография регистрирует траектории движения нижней челюсти, миография — электрическую активность жевательных мышц.
Эти методы могут использоваться как дополнительные при планировании отдельных видов ортопедического и ортодонтического лечения. Они не заменяют клинический диагноз и сами по себе не подтверждают наличие дисфункции ВНЧС и не разделяют её виды: достаточной диагностической точности для этого у кабинетных электронных устройств пока нет. Назначать их всем подряд смысла не имеет.
В российской практике для болезней височно-нижнечелюстного сустава используют код K07.6. Конкретный код в карте выбирают по установленному диагнозу, поэтому при артрозе, артрите или вывихе он будет другим. Если в разных документах стоят разные коды, имеет смысл уточнить у врача, какой именно диагноз имелся в виду.
Лечение выбирают после того, как определён конкретный мышечный или суставной диагноз. Универсальной схемы, одинаковой для всех, не существует.
Обычно начинают с обратимых консервативных мер: объяснения, что происходит с суставом, временного снижения нагрузки, работы с парафункциями, упражнений или физической терапии, при необходимости симптоматического обезболивания. Значительной части пациентов этого достаточно.
Индивидуальная окклюзионная шина, или сплинт, может быть частью плана при отдельных диагнозах. У части пациентов она помогает контролировать симптомы или защищать зубы при парафункциях, но эффект индивидуален, и обязательным этапом для каждого сплинт не является. Шина не должна необратимо менять прикус. Если во время ношения боль усиливается, использование нужно пересмотреть вместе с врачом. Подробнее о том, как это устроено, в статье про сплинт-терапию.
Ортодонтическое лечение, протезирование и восстановление зубов проводят по самостоятельным стоматологическим показаниям: восстановить жевание, эстетику, разрушенные зубы. Как универсальный способ устранить дисфункцию ВНЧС они не рассматриваются. Необратимые вмешательства ради «правильной окклюзии» или изменения положения суставной головки современными рекомендациями не поддерживаются.
Внутрисуставные инъекции, артроцентез и хирургические методы применяют при конкретных диагнозах и показаниях, когда обратимые методы не дали результата. Это меньшинство случаев.
Течение височно-нижнечелюстных расстройств различается. У многих людей симптомы со временем уменьшаются или остаются стабильными, у части боль становится хронической. Более внимательного наблюдения требуют стойкое ограничение открывания рта, повторные блокировки, воспалительные заболевания, последствия травмы и прогрессирующее изменение смыкания зубов или симметрии лица.
До приёма разумно снизить нагрузку на челюсть: перейти на мягкую пищу, не открывать рот шире, чем получается без усилия, при зевании придерживать подбородок. Помогает отслеживать привычку сжимать зубы днём: в покое зубы не должны соприкасаться.
Чего делать не стоит: вправлять челюсть самостоятельно, разрабатывать сустав через боль, специально вызывать щелчок и покупать готовые каппы из аптеки. Стандартная каппа изготовлена без учёта вашей ситуации.
У подростков сустав ещё растёт, и жалобы чаще ограничиваются щелчками и усталостью челюсти. Безболезненный щелчок при свободном открывании рта сам по себе не доказывает нарушение роста и срочного лечения обычно не требует.
Осмотр нужен при боли, стойком ограничении движений, травме, нарастающей асимметрии лица или признаках воспалительного заболевания сустава. На развитие челюсти могут влиять отдельные структурные и воспалительные заболевания, в том числе поражение ВНЧС при ювенильном идиопатическом артрите. Подробнее в статье про дисфункцию ВНЧС у детей и подростков.
Если рот открывается свободно, заклинивания нет и боли тоже, лечение обычно не требуется. Такие суставные звуки распространены. Обратиться стоит, если появилась боль, ограничение открывания или эпизоды блокировки.
У многих людей симптомы уменьшаются или проходят. Гарантировать полное и окончательное исчезновение нельзя: течение зависит от конкретного диагноза, длительности жалоб и сопутствующих факторов.
Единого срока нет. Он зависит от диагноза и выбранных методов, поэтому ориентиры врач называет после осмотра, а план корректирует по динамике.
Да, такое бывает, особенно если симптомы появились после разовой перегрузки. Если жалобы держатся, усиливаются или мешают есть и спать, нужен осмотр.
Нет. Исследования не подтверждают, что прикус вызывает дисфункцию ВНЧС, а необратимое изменение окклюзии ради лечения сустава не рекомендуется. Ортодонтическое лечение обсуждают отдельно, по его собственным стоматологическим показаниям.
Нет. МРТ назначают, когда нужно оценить состояние диска и мягких тканей и когда результат повлияет на тактику. Многим пациентам достаточно жалоб и клинического осмотра.
Сама дисфункция ВНЧС обычно не влияет на течение беременности. Тактику подбирают индивидуально: начинают с обратимых мер, а необходимость лекарств и исследований согласуют с лечащими врачами.
Важно: статья носит информационный характер. Поставить диагноз и подобрать индивидуальный план лечения может только врач.
Главный врач и ведущий специалист
клиники «Силк Смайл».
